La chirurgie orthopédique

Ligamentoplasties des ligaments croisés (LCA, LCP, …)

LCA

C’est l’accident classique à ski ou au foot par exemple : le pied reste fixé au sol, retenu par la fixation du ski, ou par les crampons de la chaussure, et le corps est basculé sur le côté provoquant une torsion latérale du genou. On entend un grand « crac ». On ressent une violente douleur. Et c’est probablement le ligament croisé antérieur qui s’est rompu.

Le ligament croisé antérieur du genou : c’est quoi ?

D’abord, ne pas confondre ligament et tendon.
Le tendon, c’est la terminaison d’un muscle. C’est ce qui permet de bouger une articulation.

Le ligament, au contraire, est un élément passif dans l’articulation. Il réunit deux os et permet de stabiliser l’articulation, d’éviter les mouvements anarchiques.

Dans le genou, se trouvent deux ligaments qui se croisent. D’où leur nom : le ligament croisé postérieur et celui qui nous intéresse, le ligament croisé antérieur (lca), situé plus en avant et plus fragile que l’autre. Le ligament croisé antérieur du genou réunit le fémur au tibia.

LCP

Plus rare que la rupture du ligament croisé antérieur, la rupture du ligament croisé postérieur du genou survient lors d’accidents qui s’accompagnent d’un violent choc direct appliqué d’avant en arrière sur le genou (au cours du sport ou d’accidents de la route, etc.). Revenons sur les conditions de sa formation, ses symptômes, ses traitements et les meilleurs moyens de prévention.

Qu’est-ce que la rupture du ligament croisé postérieur du genou ?

Contrairement à la rupture du ligament croisé antérieur, celle du ligament croisé postérieur du genou se traduit plutôt par une instabilité modérée et bien tolérée, d’où le nombre de diagnostics tardifs.

L’articulation du genou est pourvue de deux ligaments destinés à lui assurer la stabilité : le ligament croisé antérieur (LCA) et le ligament croisé postérieur (LCP). On parle de pivot central. Ces ligaments restent fragiles. Toute entorse ou luxation du genou peut léser un ou les deux ligaments. Les lésions vont du simple étirement à la rupture, en passant par la déchirure.
La rupture du LCP reste beaucoup mieux tolérée que celle du LCA : elle génère moins d’instabilité en appui dès lors qu’il n’y a aucune autre blessure associée. Une instabilité peut toutefois se manifester en flexion à la course ou à la descente des escaliers. Mais à long terme (15 à 20 ans après), la rupture du LCP peut s’accompagner d’une arthrose.
Selon la violence de l’accident, la lésion du LCP s’accompagne parfois d’autres blessures articulaires : lésion du LCA, lésion des ménisques, blessures des ligaments latéraux, fracture du tibia, atteintes cartilagineuses, rupture musculaire…

Qui est concerné par une rupture du ligament croisé postérieur du genou ?

Le mécanisme de l’accident associe le plus souvent un mouvement d’avant en arrière sur le haut du tibia, le genou étant plié à 90°.

La rupture du LCP est nettement moins fréquente que celle du LCA (5 LCP pour LCA). Elle peut intervenir au cours de chocs violents portés sur le genou lors d’accidents sportifs (ski, rugby, sports de contacts …) ou d’accidents de la circulation (moto, tableau de bord). Autre responsable : un choc appuyé sur le genou porté en hyperextension.

Quels sont les symptômes d’une rupture du ligament croisé postérieur du genou ?

La rupture du LCP s’accompagne d’une douleur brutale avec une impression de craquement ou de déchirure.

On peut retrouver à des degrés divers :

Une douleur plus ou moins importante selon la gravité de la blessure,
Une impotence fonctionnelle généralement modérée (difficulté à se servir de son genou),
La perception d’un craquement ou d’un claquement qui signe souvent l’arrachement du ligament sur la base tibiale appelée épine tibiale,
Un gonflement, qui peut être lié à une hémorragie dans l’articulation lorsque le ligament s’est rompu, déchiré ou arraché de son épine.

Comment se fait le diagnostic d’une rupture du ligament croisé postérieur du genou ?

Le diagnostic est avant tout clinique.

Qui consulter ? Il faut voir son médecin généraliste ou le médecin du sport pour le diagnostic, puis le chirurgien pour un avis chirurgical. L’examen clinique permet de retrouver le signe majeur de la lésion du LCP : la laxité postérieure, mise en évidence par le praticien. En cas de lésion du LCP, le genou va bâiller vers l’arrière lors d’un test. On parle de « tiroir postérieur »

Quel est l’examen de référence ?

La radiographie est faite systématiquement. Elle permet de mettre en évidence l’existence d’un arrachement osseux au niveau de la base du LCP.L’arthroscopie et/ou l’IRM montrent également la rupture ligamentaire et l’existence de lésions associées. Elles permettent de mieux guider la stratégie thérapeutique.
Peut-on prévenir la rupture du LCP ?
Renforcer la musculature du quadriceps permet d’améliorer la stabilité du genou.

La prévention est possible dans certains sports, comme pour le ski par exemple :

Prenez conseil auprès d’un professionnel pour le choix du matériel, son entretien et son réglage.
Préparez-vous pour les sports d’hiver deux mois à l’avance, surtout si vous ne pratiquez aucun sport le reste de l’année. Privilégiez les activités qui vont renforcer les quadriceps, les puissants muscles des cuisses qui vont « verrouiller » le genou (vélo, course à pied, musculation, fitness). Deux à trois séances hebdomadaires sont suffisantes.

Quels sont les principaux traitements d’une rupture du ligament croisé postérieur du genou ?

L’intervention chirurgicale est réservée aux ruptures du LCP avec arrachement osseux déplacéou aux instabilités importantes. Elle concerne surtout le sportif jeune pratiquant un sport à haut niveau.

Le choix du traitement, fonctionnel, orthopédique ou chirurgical, dépend de l’importance de la lésion, de sa tolérance, de l’âge du patient et du niveau de pratique sportive. Dans tous les cas, la rééducation est essentielle. Elle vise à renforcer le quadriceps, stabilisateur essentiel du genou, puis les ischio-jambiers.
Le traitement fonctionnel s’adresse aux sportifs de plus de 40 ans ou aux sportifs plus jeunes afin de les préparer à l’intervention :
Mise au repos du genou, sans appui, pendant une dizaine de jours,
Refroidissement de l’articulation pendant 3 à 4 jours (glaçons),

Antalgiques ou anti-inflammatoires,

Renforcement musculaire du quadriceps (kinésithérapeute).

Le traitement orthopédique s’adresse aux blessés qui présentent une rupture à la base du LCP ou une désinsertion osseuse : il s’agit d’une immobilisation du genou avec un plâtre cruro-pédieux (incluant la jambe et la cuisse) pendant 45 jours. L’appui est autorisé après 3 semaines.
Le traitement chirurgical (reconstruction du ligament) concerne les ruptures avec désinsertion et déplacement de l’épine tibiale, ou encore, les instabilités importantes chez un sportif jeune et de haut niveau.

Peut-on refaire du sport après une rupture du ligament croisé postérieur du genou?

Aucun sport n’est interdit. La reprise dépend de la gêne ou de l’appréhension ressenties.

La reprise sportive est possible et dépend du traitement choisi et de l’activité pratiquée. Après un traitement fonctionnel, la reprise est autorisée après 6 à 8 mois, temps nécessaire de l’adaptation.

Les médecines naturelles ont-elles leur place en complément du traitement d’une rupture du ligament croisé postérieur du genou ?

L’homéopathie peut être utile dans les suites opératoires.

Usage traditionnel : L’arnica par voie orale (arnica montana 5CH) ou en application locale (Arnican, Arnigel) peut permettre de diminuer les symptômes. A titre indicatif, ces 3 médicaments homéopathiques peuvent être pris à raison de 3 granules trois fois par jour (d’après le « Vademecum de la prescription en homéopathie« , MMI éditions)
Usage traditionnel : les massages et la kinésithérapie peuvent temporairement soulager les douleurs (d’après « Encyclopédie pratique de la nouvelle médecine occidentale et alternative pour tous les âges » par le Centre Duke, éd. Robert Laffont).

Pathologie méniscale traumatique

C’est une technique chirurgicale peu agressive qui permet de réaliser certaines interventions dans le genou telles que :

• réparation ou régularisation d’un ménisque
  ablation de débris de cartilage ou d’os (corps étrangers)
• réparation des ligaments croisés
• réparation de certaines fractures du plateau tibial

L’arthroscope est un tube de quelques millimètres de diamètre relié à une source de lumière et à une caméra miniaturisée elle-même reliée à un écran.

Sous anesthésie générale ou locorégionale, le plus souvent en chirurgie ambulatoire (hospitalisation d’une journée) au bloc opératoire, deux ou trois petits orifices sont pratiqués l’un pour introduire l’arthroscope, un autre pour introduire de petits instruments qui serviront, selon les cas, soit à régulariser votre ménisque (enlever la partie endommagée de celui-ci) soit à le réparer, un troisième pour amener dans le genou le liquide qui servira à gonfler le genou pendant l’intervention.

En fin d’intervention le liquide est évacué et les orifices suturés. Une attelle de protection sera placée sur votre genou.

Instabilité rotulienne

La rotule est située à la partie antérieure de l’articulation entre le tendon quadricipital en haut et le tendon rotulien en bas qui

s’attache sur la tubérosité tibiale antérieure (TTA). Sa surface profonde s’articule avec la trochlée du fémur qui est creusée pour que la rotule reste centrée lors des mouvements de flexion-extension du genou. Elle est attirée en dehors par la traction du quadriceps et de l’aileron externe, et par le décalage entre l’axe de la TTA et de l’axe de la gorge de la trochlée (TA-GT). Elle est maintenue en dedans par le muscle vaste interne (VI), l’aileron rotulien interne (AI).

Une malformation osseuse (creusement insuffisant de la trochlée, excentration excessive de la TTA) et/ou une mauvaise tension d’un ou plusieurs de ces éléments favorisent l’instabilité de la rotule.

La luxation de la rotule constitue un accident douloureux et impressionnant, surtout lors du premier épisode. Le genou est déformé (avec une bosse sur le côté), douloureux et bloqué. Il faut chercher à réduire cette luxation, soi-même, ou en se faisant aider par son entourage.

Il suffit habituellement d’allonger doucement et progressivement le genou, pour que la rotule revienne à sa place. Si la réduction est impossible, elle sera realisée par un médecin dans un service d’urgences.

La répétition ultérieure des luxations constitue ce qu’on appelle la luxation récidivante.
Des explorations complémentaires (Radios des genoux, Scanner) sont nécessaires pour déterminer les causes de l’instabilité et proposer un traitement chirurgical.

La correction chirurgicale de la rotule instable nécessite souvent plusieurs gestes associés. Il est commode de les regrouper en gestes effectuant une correction des anomalies osseuses et en gestes effectuant une correction des anomalies des parties molles.

En l’absence d’instabilité, l’articulation fémoro-patellaire peut n’être « que douloureuse ». La survenue de ces douleurs est favorisée par des anomalies anatomiques comme celles vues dans les instabilités rotuliennes. Dans ce cas le traitement sera d’abord médical (rééducation, semelles, genouillère, injections intra articulaires). Il faut rester prudent sur les indications opératoires qui ne seront envisagées que devant l’échec du traitement médical.

a/ Chirurgie de la rotule : Corrections Osseuses

La transposition de la tubérosité tibiale antérieure est un geste osseux qui a pour but de médialiser et éventuellement d’abaisser une rotule trop excentrée. Elle se fait en détachant la tubérosité tibiale antérieure , et en la vissant plus en dedans et /ou plus bas.

La trochléoplastie (creusement de la trochlée) : elle a pour but l’amélioration de la stabilité de la rotule en creusant une trochlée plate pour lui rendre sa concavité, et ainsi son effet rétentif pour la rotule. Ses indications sont rares, réservées à des dysplasies très importantes de la trochlée (trochlée convexe).

b/ Chirurgie de la rotule : Plastie des ailerons
La plastie des ailerons peut être réalisée de manière isolée si les anomalies osseuses sont peu importantes ou être associée de manière systématique, à une transposition de la TTA.

Si la rotule est douloureuse et peu ou pas instable, on réalisera sous arthroscopie une simple section de l’aileron externe associée à une plastie de retension de l’aileron interne par des points passés sous arthroscopie et noués en sous-cutané.

Une nouvelle technique a été développée depuis quelques années pour les instabilités rotuliennes importantes. Il s’agit d’une plastie plus solide de l’aileron interne utilisant le droit interne (MPFL Plasty pour médio patello-femoral ligament plasty).

Le tendon du droit interne est prélevé au stripper comme pour les plasties du LCA. Il est fixé à l’aide de deux ancres résorbables au bord interne de la rotule puis ses deux extrémités sont mises en tension dans un tunnel borgne par une vis interférentielle résorbable au bord interne du condyle interne. Les abords sont limités à trois incisions de 1 cm.

Le patient reste 48 heures à la clinique et peut marcher avec appui sous couvert de l’attelle et des cannes pendant trois semaines.
La reprise sportive ne pourra pas être envisagée avant le troisième mois post-opératoire. Cette technique récente est très intéressante car assez légère et très efficace sur la stabilité rotulienne.

Pathologie méniscale traumatique

C’est une technique chirurgicale peu agressive qui permet de réaliser certaines interventions dans le genou telles que :

• réparation ou régularisation d’un ménisque
  ablation de débris de cartilage ou d’os (corps étrangers)
• réparation des ligaments croisés
• réparation de certaines fractures du plateau tibial

L’arthroscope est un tube de quelques millimètres de diamètre relié à une source de lumière et à une caméra miniaturisée elle-même reliée à un écran.

Sous anesthésie générale ou locorégionale, le plus souvent en chirurgie ambulatoire (hospitalisation d’une journée) au bloc opératoire, deux ou trois petits orifices sont pratiqués l’un pour introduire l’arthroscope, un autre pour introduire de petits instruments qui serviront, selon les cas, soit à régulariser votre ménisque (enlever la partie endommagée de celui-ci) soit à le réparer, un troisième pour amener dans le genou le liquide qui servira à gonfler le genou pendant l’intervention.

En fin d’intervention le liquide est évacué et les orifices suturés. Une attelle de protection sera placée sur votre genou.