La chirurgie orthopédique

Épaule

Rupture de la coiffe des rotateurs

Il ne faut jamais négliger un choc violent subi sur l’épaule : en effet un des muscles la composant ou un des tendons peut alors se rompre et causer, par la suite, une gêne nécessitant une chirurgie réparatrice parfois longue et complexe. Retour sur ses causes, son traitement et sa prévention.

Qu’est-ce que la rupture de la coiffe des rotateurs ?

C’est la rupture, souvent partielle, d’un des muscles qui assurent la stabilité de l’épaule.

Sept muscles et autant de tendons permettent à l’épaule de se mouvoir normalement. C’est souvent après un choc que cette stabilité est remise en question, du fait de l’atteinte musculo-tendineuse.

Qui peut être concerné ?

Tout le monde peut être concerné après 50 ans ou avant lorsque le choc direct sur l’épaule est violent.

Avant 50 ans : le choc est assez brutal et porte plus spécifiquement sur le muscle sus-épineux.
Après 60 ans : le choc est soit absent, soit minime et la rupture fait alors suite à une usure liée à l’âge.

Quels sont les symptômes de la rupture de la coiffe des rotateurs ?

La douleur et l’impotence fonctionnelle sont, d’emblée, majeures.

La douleur siège au niveau de la tête humérale (moignon de l’épaule). Parfois, elle gagne le thorax et suit le trajet du bras. Elle peut s’accompagner de l’impossibilité de lever volontairement le bras, latéralement (impotence).

Comment se fait le diagnostic de la rupture de la coiffe des rotateurs ?

Le diagnostic est essentiellement clinique : lorsque douleur et impotence sont réunies, il est évident.

Pratiquer des explorations médicales complémentaires ne sert le plus souvent qu’à se rassurer sur l’absence concomitante d’autres pathologies.

Les radiographies standards de face et de profil sont systématiques. Elles permettent, en cas de traumatisme récent, d’éliminer une fracture ou une luxation de l’épaule. Il est possible de noter des signes indirects de rupture de la coiffe comme une ascension de la tête de l’humérus. Sinon l’arthrographie avec injection de liquide de contraste dans l’articulation couplée au scanner confirme le diagnostic et indique le nombre et l’importance des muscles et tendons lésés. Pour compléter le bilan, le chirurgien peut être amené à demander une échographie et un examen de résonance magnétique nucléaire (IRM ou RMN).

Quels sont les principaux traitements de la rupture de la coiffe des rotateurs ?

On commence toujours par la rééducation avant de passer par une opération.

La rééducation est indispensable pour assouplir l’épaule et calmer la douleur. Si cette dernière persiste malgré tout, une intervention chirurgicale peut être proposée.
La chirurgie réparatrice a pour but de réinsérer les tendons rompus. Les chances de réussite sont d’autant plus importantes qu’un seul tendon est atteint et que la blessure est récente. En cas de lésion réduite, cette intervention est possible sous arthroscopie sans qu’il soit nécessaire de faire une incision : seuls trois trous sont utilisés pour introduire les instruments et la caméra. Néanmoins, lorsque les lésions sont trop importantes ou trop anciennes, il faut se servir d’un muscle voisin de celui atteint, pour colmater la brèche et combler le manque. Il n’y a nul besoin de transfusion sanguine.

 

Comment vit-on après une chirurgie de l’épaule ?

Six semaines d’attelle sont nécessaires et si l’on fait preuve de patience et de coopération, on peut espérer une récupération totale de l’articulation.

On commence la rééducation dès les premiers jours suivant l’opération. Il s’agit d’apprendre à monter latéralement le bras, sans effort et sans douleur. Il faut compter plusieurs semaines de rééducation pour bien faire. Après chaque séance, l’attelle est remise en place.

A la sixième semaine, l’attelle est ôtée et la reprise d’activité est possible. Sans douleur et sans forcer sur les élévations de bras, le but est de redonner des fonctions normales à son épaule, en sachant qu’une récupération complète des mouvements demande trois à six mois.

Cheville

Instabilité de la cheville 

Ligamentoplastie de la cheville

Les Entorses de chevilles lorsqu’elles sont répétitives peuvent avec le temps engendrer une instabilité de la cheville et une sensation de dérobement lors de « faux pas » ou lors des activités sportives.

Ce sentiment d’instabilité est dû à une lésion d’un ou plusieurs faisceaux du ligament externe de cheville (ligament collatéral fibulaire). Le plus souvent, c’est le faisceau antérieur qui est distendu, ou rompu.

Lorsque les séances de Kinésithérapies conduites (travail reéducationnel proprioceptif sur plan instable) n’ont pas permis de regagner la stabilité de la cheville, il faut se diriger vers une chirurgie de stabilisation ou ligamentoplastie de cheville. Des radiologies dynamiques (dites de « stress » en varus forçé) et l’I.R.M. confirme le bilan clinique.

En quoi consiste le traitement chirurgical ?

Le principe chirurgical des instabilités chroniques de cheville est la réfection du plan ligamentaire externe ou Ligamenthoplastie.

Plusieurs Techniques ont été décrites.

Lorsque cela est possible, il est souhaitable d’effectuer une réparation par rétension du plan ligamentaire (ligaments talo-fibulaires antérieur et postérieur) et fixation trans osseuse : il s’agit d’une réparation.

Lorsque les faisceaux ligamentaires sont trop abîmés, on utilise des structures anatomiques avoisinantes afin de « remplacer » le ligament déficient. Il s’agit d’une reconstruction ou ligamentoplastie.

Plusieurs techniques sont possibles :
Technique utilisant le tendon court fibulaire (CASTAING), le ligament frundiforme, le périoste…

L’intervention peut se dérouler sous anesthésie loco régionale. L’incision est de taille variable suivant la technique avisée, mais toujours externe, en regard de la malléole fibulaire.

Le Contrôle final clinique doit s’assurer d’une réduction satisfaisante de la laxité initiale.

 

Les suites opératoires

L’hospitalisation dure généralement 48 heures. Une immobilisation de la cheville (par plâtre , résine fenétrée ou atèle rigide postérieure) est nécessaire pendant environ 1 mois. La marche se fait, sans appui, à l’aide de cannes anglaises. Les soins locaux sont effectués au domicile durant 15 jours, le temps de la cicatrisation.

Après la période d’immobilisation, l’appui complet est progressivement repris avec séances régulières de kinésithérapie (protocole de travail proprioceptif remis par le chirurgien). La reprise d’une activité physique peut être envisagée au 3eme/4eme mois.

 

Les principales complications possibles

Il existe des complications communes à toutes les interventions chirurgicales : complications anesthésiques, échecs et mauvais résultats, infections, raideur articulaire, problèmes de cicatrisation…

Il existe aussi des complications plus spécifiques :

– Algodystrophie ou capsulite rétractile : elle se traduit par un enraidissement et des douleurs diffuses de l’épaule, le plus souvent régressifs en quelques mois. Le traitement se fait par injections de Calcitonine puis une rééducation douce et prolongée.

– Phlébite : il agit de la formation d’un caillot dans une veine de la jambe. C’est pour cela qu’est prescrit un traitement anticoagulant préventif. Elles peuvent entraîner des embolies pulmonaires exceptionnellement mortelles.

Cette liste peut paraître inquiétante, mais les progrès des techniques ont fait énormément baisser le taux de complications.

 

Prothèse de cheville

Les prothèses de cheville restent

relativement rares avec seulement 1 000 poses chaque année en France. Néanmoins 80 % des patients sont satisfaits après avoir été opérés.

En effet, quelques chirurgiens ont aujourd’hui une expérience suffisante pour procéder à cette intervention (dans les CHU notamment).

La rééducation est particulièrement importante en cas de pose d’une prothèse de cheville. En effet, il s’agit d’une articulation à la fois mobile et portante (qui reçoit tout le poids du corps). Elle reçoit également les contraintes venant des appuis au sol.

Cheville et pathologies

Anatomie
La cheville est une articulation qui se compose d’un ensemble de liens entre plusieurs os. Des ligaments puissants assurent le maintien des articulations entre :

les parties inférieures du tibia et du péroné (qui prend maintenant le nom de fibula) ;
l’ensemble tibia péroné avec le talus (anciennement nommé astragale).
Indications
Les principales indications amenant à la pose d’une prothèse de cheville sont :

l’arthrose sévère ;
la polyarthrite rhumatoïde évoluée.
Ce n’est que lorsque ces pathologies sont particulièrement marquées et douloureuses qu’on envisage de remplacer la cheville par une prothèse.

Le plus souvent, aujourd’hui encore, la médecine a tendance à privilégier l’arthrodèse (blocage de l’articulation par des vis).

Néanmoins il est possible de procéder à la pose d’une prothèse de cheville en fonction de certains éléments :

le patient a déjà eu des infections au cours d’interventions antérieures ;
les lésions touchent les deux côtés en cas de polyarthrite rhumatoïde ;
l’âge du patient ;
la volonté du patient de conserver une certaine mobilité ;
la présence ou non d’autres lésions au niveau du pied.
La prothèse de cheville est surtout proposée à des personnes volontaires, ayant plus de 55 ans, souhaitant conserver une mobilité au niveau de la cheville et étant motivées. La stabilité de la cheville doit également être suffisante.

 

Contre-indications

La pose d’une prothèse de cheville est contre-indiquée en cas :

de cal vicieux (formation osseuse soudant deux os entre eux) ;
de nécrose du talus ;
d’arthrite de la cheville ;
d’arthrose sur un pied désaxé ;
d’instabilité de l’articulation ;
de problème d’ordre neurologique au niveau du pied.
Pose de la prothèse de cheville et rééducation
La prothèse de cheville est une prothèse totale qui se compose d’une partie tibiale en polyéthylène et d’un talus encastré comme on le voit sur la radio de cette cheville droite.

Suite à l’opération, réalisée sous anesthésie générale ou péridurale, le patient reçoit un puissant traitement anti-douleur pendant au moins 48 heures.

Grâce à cette intervention, on obtient une mobilité de l’articulation de l’ordre de 30°.

Néanmoins la rééducation est importante et nécessite, généralement une immobilisation avec un plâtre (une attelle en résine) pendant un mois afin de s’assurer de la bonne intégration de la prothèse.
Au cours de ce premier mois, on fait simplement travailler les mouvements de flexion-extension de la cheville (ramener les orteils vers soi puis les éloigner).
Au bout d’un mois l’attelle retirée et on cherche à pouvoir avoir un appui complet un mois plus tard (soit deux mois après l’opération). En tout, 3 mois de rééducation sont nécessaires.
Remarque : en cas de complications telles qu’une infection, on procède le plus souvent au retrait de la prothèse et à l’arthrodèse de la cheville.

Attelles et orthèses de la cheville
Les attelles et orthèses de la cheville sont utilisées en cas d’entorse. Leur utilisation dépend de la gravité du traumatisme, de la douleur et de l’impotence fonctionnelle (capacité ou non à marcher) qui en résulte.

Chevillères

La prescription d’un strapping (de 10 à 40 €) est fréquente en cas d’entorse légère. Il sera à faire et à défaire deux fois par jour pour s’assurer que la peau le supporte.

Les chevillères (de 20 à 45 €) sont largement utilisées et peuvent être équipées de blocs réfrigérants. Elles favorisent la réduction de l’œdème.

Des chevillères à sangles fonctionnelles existent, elles renforcent les ligaments et sont intéressantes dans le cadre d’entorse bénigne.
Des chevillères rigides munies de coques latérales permettent de limiter les mouvements de torsion. Elles aussi peuvent intégrer des inserts réfrigérants ou de la mousse à mémoire de forme par exemple.
Orthèses
Les orthèses stabilisatrices (type Aircast) limitent les mouvements inappropriés et favorisent la stabilité. Elles sont de préférence utilisées dans les entorse bénignes (stade I).

Elles peuvent être rigides (non articulées), mais sont dans ce cas surtout utilisées en cas de maladies d’ordre neurologique. Il s’agit d’une véritable coque dans laquelle on met la jambe et qui doit être personnalisée pour un maximum de confort.

Elles peuvent également être articulées pour stabiliser la cheville sans limiter la marche. Elles permettent alors :

de corriger les déformations du pied ;
d’éviter les rétractions des ligaments ;
de limiter l’insuffisance musculaire.
Attelles
La durée du port de l’attelle dépend de l’importance de l’entorse :

entorse moyenne (stade II) avec rupture partielle d’un ligament : 3 semaines d’attelle de jour comme de nuit ;
entorse grave (stade III) avec rupture d’un ligament : 3 semaines d’attelle de jour comme de nuit, puis 3 semaines de jour ;
entorse grave avec rupture de deux ligaments : 6 semaines d’attelle jour et nuit.
L’attelle en plâtre ou en résine permet d’assurer une immobilisation rigide qui donne de meilleurs résultats (moins de douleurs résiduelles et meilleur retour de la mobilité qu’avec une immobilisation plus souple).

Dans tous les cas, une rééducation est nécessaire afin :

de lutter contre l’inflammation et l’œdème ;
de mobiliser la cheville et lui faire retrouver sa stabilité (éveil proprioceptif) ;
de procéder au renforcement musculaire ;
de retrouver toute son amplitude articulaire.

 

Tendinite

Qu’est-ce qu’une tendinite?

Une tendinite est l’inflammation d’un tendon.
Le tendon, constitué de fibres, relie le muscle à l’os et permet le mouvement de l’articulation. Lors de mouvements répétés, le frottement du tendon contre l’os peut provoquer l’usure de quelques fibres.

La micro-rupture de ces fibres tendineuses s’accompagne d’une réaction inflammatoire douloureuse. L’inflammation peut gagner les structures voisines comme la gaine synoviale entourant les tendons. La tendinite peut également être due à des micro-traumatismes (coups, chocs) répétés du tendon.
La douleur d’une tendinite est augmentée par le mouvement et calmée par le repos.

 

Qu’est-ce qu’une tendinite d’Achille ?

La tendinite d’Achille est l’inflammation du tendon reliant le talon aux muscles du mollet.

Elle est provoquée par une hyper-sollicitation du tendon d’Achille lors de marches répétées et de longue durée, lors d’entraînement à la course à pied intensifs ou lors de l’utilisation de chaussures mal adaptée à l’activité.
Elle est également appelée « Tendinite achilléenne » ou « Maladie de Schanz ».

Qu’est-ce qu’une rupture du tendon d’Achille ?
La rupture du tendon d’Achille apparaît le plus souvent chez les sportifs d’âge moyen à la suite d’un saut, d’un faux pas dans un trou ou d’un appui jambe tendue.

Le tendon se rompt à la suite la dorsi-flexion excessive du pied (vers le tibia). Moins fréquente que la tendinite d’Achille, la rupture du tendon d’Achille est néanmoins favorisée par une tendinopathie latente et non traitée.

 

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE :

La solution orthopédique a pour but la diminution de la douleur (antalgie) et la diminution des tensions sur le tendon d’Achille inflammé.

La légère surélévation du talon (talonnette de 8 à 10 mm) permet de raccourcir le trajet du muscle gastrocnémien (qui permet de se mettre sur la pointe des pieds). Un bon résultat peut être obtenu en quelques semaines.

Toutefois, la prévention des récidives oblige, en dehors du traitement médical et d’éventuelles séances de kinésithérapie, à envisager un changement dans les habitudes journalières et sportives (très bonne hydratation, échauffement incontournable, port de chaussures adaptées).

En l’absence de traitement, le risque majeur est la rupture du tendon d’Achille, provoquant une invalidité importante à la marche. Le traitement est uniquement chirurgical. La cicatrisation est favorisée par le port d’une talonnette de surélévation du talon.

Pied

Chirurgie du pied : ce qu’il faut comprendre

À tout âge de la vie, le recours à un chirurgien orthopédiste spécialisé dans les interventions sur le pied peut s’imposer : avant un an, si le pied congénitalement déformé est inapte à prendre contact avec le sol par ses points d’appui (pied bot), quelques années plus tard, si le pied est tourné vers l’intérieur (pied varus), s’il est tourné vers l’extérieur (pied valgus), si l’avant-pied et les orteils sont déviés vers l’intérieur (metatarsus varus).

À un âge beaucoup plus avancé, lorsque le gros orteil se déforme et chevauche l’orteil voisin (hallux valgus, aussi appelé « oignon ») et qu’inflammation ou arthrose provoquent douleurs et raideurs.

C’est l’opération du pied la plus fréquente, son but est d’éviter les complications de cette déviation vers l’extérieur du gros orteil, accompagnée d’une inflammation et d’un gonflement, qui fait souffrir, par poussées, et qui gêne le port des chaussures. 5 à 10% de la population française en est atteinte.

 

L’hallux valgus est la déformation la plus fréquente de l’avant-pied

Il comprend : une déviation en dehors du gros orteil, une déviation en dedans du 1er métatarsien et une exostose (bosse) sur la face médiale responsable d’une bursite douloureuse par frottement dans la chaussure (oignon dans le jargon populaire).

Cette déformation isolée du gros orteil si elle évolue et s’accentue peut entraîner des déformations sur les orteils latéraux.

Il existe un certain nombre de facteurs prédisposant :
– Un terrain familial héréditaire.
– Le sexe : pathologie plus fréquente chez les femmes.
– La présence d’un pied Égyptien :excès de longueur de la 1ère phalange.
– Le chaussage : chaussures pointues et talons hauts.

 

Intervention chirurgicale de l’hallux valgus

Une fois la déformation acquise du gros orteil, celle-ci ne disparaît plus et son évolution se fait inexorablement vers l’aggravation progressive.
Il n’y a pas malheureusement pas de moyens fiables non chirurgicaux pour traiter de façon durable cette déformation. Les orthèses et les semelles peuvent être utilisées au début pour retarder l’évolution.

La décision opératoire repose donc sur plusieurs critères dont l’évaluation personnelle par le patient est primordiale :

La tolérance de la douleur
La tolérance au chaussage
La tolérance esthétique
En résumé c’est lorsque le patient à trop mal à son gros orteil, qu’il ne peut plus se chausser comme il le désire ou qu’il ne supporte plus de voir sa déformation qu’il faut intervenir chirurgicalement. En sachant que l’association de ces trois critères n’est pas indispensable à la décision chirurgicale ; un seul peut suffire.

Quoiqu’il en soit les résultats de la chirurgie sont meilleurs si la déformation est modérée et si le traitement ne porte que sur le gros orteil ; Il convient donc de ne pas trop tarder et d’éviter la décompensation de la déformation.

 

Le traitement chirurgical de l’Hallux Valgus

Les techniques chirurgicales sont nombreuses et dépendent de plusieurs critères qui comprennent les déformations osseuses mais aussi la forme précise des différents segments osseux et les angles entre les différentes parties de l’avant-pied.
Au final, ce sont les techniques comprenant des ostéotomies qui apportent les meilleurs résultats en terme de correction et de fiabilité dans le temps.

L’intervention la plus fréquemment réalisée est l’association d’une ostéotomie longitudinale du 1er métatarsien pour corriger son axe et effacer la bosse interne (oignon) et d’une ostéotomie de la base de la 1ère phalange pour réaxer le gros orteil.

Des gestes associés sont nécessaires en fonction de la déformation :
– Une exostosectomie : rabotage de la partie médiale de la tête métatarsienne.
– Un allongement du tendon extenseur du gros orteil
– Une plastie capsulaire réaxatrice
– Une correction des déformations des orteils adjacents

LES OSTÉOTOMIES SERONT SYSTÉMATIQUEMENT FIXÉES PAR DES VIS ENFOUIES DANS L’OS (QUI PEUVENT ÊTRE CONSERVÉES).

Cette intervention chirurgicale se fait sous anesthésie loco-régionale localisée uniquement au pied et à la cheville.

 

Les techniques mini-invasives ou per cutanées sont comparables en terme de gestes osseux . Leur réalisation se fait en introduisant des fraises par des mini incisions.

Leur indication est intéressante dans les formes modérées, mais nécessite un suivi post opératoire rigoureux particulièrement si le maintien de la correction se fait par des pansements. Leurs suites opératoires concernant la douleur, l’arrêt de travail et le gonflement sont comparables à celle de la chirurgie conventionnelle en raison des ostéotomies dont les conséquences sont identiques.
Le résultat à long terme de ces techniques est encore en évaluation.

L’intervention dure en moyenne 10 minutes
Elle offre les avantages de la technique endoscopique :

Incision petite et invisible car située dans le pli de flexion.
Phénomènes douloureux post opératoires moindres.
Récupération plus rapide de la mobilité.
Meilleur résultat final sur la récupération de la force.